CCCS
Un servicio de Family Guidance Center Coporation
Por favor llene esta solicitud de la manera más completa posible.
Si tiene alguna pregunta llámenos al
(609) 586-2574.
Usted puede mandar esta solicitud por el "fax" al
(609) 586-4759 o puede traerla con usted el día de su cita.
Usted puede enviar la solicitud por correo a:
CCCS of
Central
New Jersey
117 Estates Blvd.
Trenton, NJ 08610
Nombre
Nombre de su Esposo/a
Dirección
Dirección
Ciudad
Estado y Código Postal
Fecha de Nacimiento
Fecha de Nacimiento de su Esposo/a
Teléfono de su Casa
Teléfono de su Trabajo
Teléfono de su Esposo/a
Número de Seguro Social
Número de Seguro Social de su Esposo/a
|
Información Acerca de sus Acreedores
|
(Utilize
otra hoja si necesita más espacio y añadala a esta solicitud)
Nombre del Acreedor
Número de Cuenta
Balance
Nombre del Acreedor
Número de Cuenta
Balance
Nombre del Acreedor
Número de Cuenta
Balance
Nombre del Acreedor
Número de Cuenta
Balance
Nombre
del Acreedor
Número
de Cuenta
Balance
Nombre
del Acreedor
Número
de Cuenta
Balance
Ingreso/Salario Neto del Solicitante
Ingreso/Salario Neto del Esposo/a
Otro Ingreso Mensual
INGRESO TOTAL MENSUAL
| Gastos |
Sub-total | |
| Gastos de Vivienda | ||
| Renta/Hipoteca | ____________ | |
| Segunda Hipoteca | ____________ | |
| Poliza de Seguro | ____________ | |
| Servicios Públicos (agua, gas, electricidad, etc.) | ____________ | |
| Teléfono | ____________ | |
| Mantenimiento de su Propiedad | ____________ | $____________ |
| Gastos
de Comida |
||
| Compra | ____________ | |
| Comida en el Trabajo/Escuela | ____________ | $____________ |
| Gastos
de Seguro |
||
| De Vida | ____________ | |
| De Salud | ____________ | $____________ |
| Gastos de Transportación | ||
| Pago de Automóbil | ____________ | |
| Seguro de su Autómobil | ____________ | |
| Gasolina/Aceite | ____________ | |
| Peaje/Estacionamiento | ____________ | |
| Autobus/Transportación Pública | ____________ | |
| Mantenimiento del Auto | ____________ | $____________ |
| Gastos de Cuidado de Niños | ||
| Guarderia/Niñera | ____________ | |
| Dinero para los niños | ____________ | |
| Pensión Alimenticia | ____________ | $____________ |
| Gastos de Educación | ||
| Prestamos Estudiantiles | ____________ | |
| Materiales/Matrícula | ____________ | |
| Lecciones (musica/piano/baile, etc.) | ____________ | $____________ |
| Gastos Ropa | ||
| Para la Familia | ____________ | |
| Lavado de Ropa/Lavandería | ____________ | $____________ |
| Gastos Médicos | ||
| Doctor/Dentista | ____________ | |
| Prescripciones | ____________ | |
| Consjeria | ____________ | $____________ |
| Gastos de Entretenimiento | ||
| Cable | ____________ | |
| Comer a Fuera | ____________ | |
| Películas/Deportes | ____________ | $____________ |
| Otros Gastos | ||
| Vacaciones | ____________ | |
| Regalos | ____________ | |
| Cuotas/Membresias | ____________ | |
| Libros/Revistas | ____________ | |
| Productos de Belleza/Salón de Belleza | ____________ | |
| Iglesia/Templo | ____________ | |
| Cuido de Mascotas | ____________ | |
| Cigarrillos/Alcohol | ____________ | |
| Otros gastos | ____________ | $____________ |
| Total de Gastos | $___________________________ | |